我要反饋情況
日期
*
姓名
*
手機
*
性別
男
女
民族
*
年齡
*
既往藥品不良反應
*
產品名稱
*
產品批號
*
批準文號
*
用法用量
*
生產廠家
*
所治療疾病
*
開始使用日期
*
不良反應發生日期
停止用藥日期
*
不良反應表現
瘙癢
皮疹
頭暈頭痛
惡心嘔吐
胃脹
其他
*
不良反應過程描述
*
對藥物采取措施
不詳
停止用藥
增加劑量
減少劑量
劑量不變
其他用藥情況
項目
藥品名稱
產品批號
生產廠家
批準文號
用法用量
相關重要信息
有
無
不詳
吸煙
飲酒
過敏
其他
聯系住址
請選擇
請選擇
請選擇
初始報告人信息
項目
初始報告人姓名
職業
聯系電話
產品包裝正面照
產品包裝背面照
身體損傷照片
醫院診斷照片
驗證碼:
提交
欧美精品久久久久久久自慰